齐齐哈尔市人力资源和社会保障局关于印发齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法的通知
来源: 时间:2017-09-12

齐齐哈尔市人力资源和社会保障局关于印发

齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构

医保服务医师管理办法的通知

 

  各定点医疗机构:

  为保障医疗保险基金的安全运行,进一步提升我市城乡医疗保险服务质量,规范医疗保险临床医师的医疗服务行为,促进医疗保险诚信体系建设,切实维护参保人员合法权益,依据《黑龙江省医保医师协议管理规范(试行)》的通知(黑社医发〔2016〕4号)文件精神,结合我市实际,重新研究制定了《齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  齐齐哈尔市人力资源和社会保障局

       2017年4月19日

 

                                                         齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构

                                                            医保服务医师管理办法

 

  第一章 总则

  第一条 为规范我市城乡基本医疗保险定点医疗机构临床医师的医疗服务行为,提高科学管理水平,提升医疗服务质量,维护参保人员医疗权益,构建和谐的医、保、患关系,确保医疗保险基金运行安全,促进医保诚信体系建设,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)、《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》(人社厅发〔2015〕56号)、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)等有关文件精神,结合我市实际情况,制定本办法。

  第二条 本办法适用于齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构为参加医疗保险人员提供医疗服务的执业医师、执业助理医师和乡村医师。

  第三条 齐齐哈尔市医疗保险经办机构为本办法的具体实施和管理机构,负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、监管以及签订服务协议等工作。

  第二章 资格条件和申报程序

  第四条 具备以下条件的定点医疗机构医师可以申请为参加医疗保险人员提供医疗服务:

  (一)取得执业医师资格或执业助理医师、执业乡村医师资格,且由定点医疗机构聘任,并在指定执业地点注册执业的医师;

  (二)在定点医疗机构执业,并具有医疗处方权;

  (三)能掌握并自觉遵守医疗保险各项政策规定,接受经办机构的监督检查。

  第五条 医保医师工作职责:

  (一)自觉遵守医疗保险相关法律法规和政策规定,严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议;

  (二)为参保人员提供服务时,须认真核对参保人员医保证及身份证件,做到人证相符;

  (三)坚持首诊负责制,严格掌握入、出院指征,严格遵守药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准规定;

  (四)落实参保人员医疗保险待遇,坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则,保证服务质量,严禁诱导过度消费;

  (五)认真书写处方、门诊或住院病历等医疗文书,并确保真实、准确、完整、规范,随时备查。

  第六条 符合本办法第四条并自愿为参保人员提供医疗服务的医师,均可向所在定点医疗机构提出申请,定点医疗机构将审查合格的医师基本情况录入医保医师数据管理系统,提交书面申请和有关材料(医师基本情况列表、执业医师、乡村医师执业证书和资格证复印件)报送至市医疗保险局。

  第七条 医疗保险经办机构经审核后,确定为参保人员提供医疗服务的医师,并将其纳入医保服务医师信息库统一管理。

  第八条 定点医疗机构应及时到医疗保险经办机构为本单位执业医师、执业助理医师、执业乡村医师办理医保服务医师的新增、注销或信息变更(含新增、自然减员、被吊销医师执业证书、执业地点变更、执业范围变更)等业务。

  第三章 医保服务医师培训和签订医保服务协议

  第九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议,建立医疗费用结算关系。

  第十条 医疗保险经办机构负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人员进行医保政策培训,并与定点医疗机构和医保服务医师签订《医保服务协议》,医保服务医师应自觉履行职责。

  第四章 医保服务医师的管理

  第十一条 医疗保险经办机构和定点医疗机构共同组成医保医师委员会,不定期研究医保医师医疗服务中存在的问题和解决办法;负责对医保医师协议管理规范实施过程中发生的争议进行裁决。

  第十二条 医疗保险经办机构组建医保医师管理咨询专家组,负责对医保医师医疗服务过程中医疗、医药技术问题提供咨询服务,对医疗保险的医、保、患之间发生的相关争议提出意见和建议,负责对经办机构提供医疗专业咨询服务。

  第十三条 医疗保险经办机构和定点医疗机构负责对医保医师的服务行为进行监督管理,具体管理措施如下:

  (一) 医疗保险经办机构要通过医疗服务智能监控系统、定期稽查稽核、不定期稽查稽核、设立意见箱、监督投诉电话、发放调查问卷、定期征求参保人员意见等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。

  (二) 定点医疗机构应将医保医师的个人信息和服务规范采取相应方式向社会公布,并公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。

  (三) 医疗保险经办机构要建立医保医师服务诚信档案,对医保医师履行服务协议、遵规守信及违规情况及时记入医保医师服务诚信档案,作为提醒告知、暂停或终止医保医师资格、评选诚信医保医师的重要依据。

  (四) 医保医师为参保人员提供医疗服务时,定点医疗机构需将医师姓名和所开处方等数据及时传输至医保结算系统,医疗保险经办机构对上传数据实行系统确认、管理、审核与结算。

  第十四条 医疗保险经办机构对医保服务医师在协议期内实行积分制管理,在一个自然年度内,医保服务医师个人设定初始分值为12分,发生违规行为给予相应扣分,积分和扣分不跨年度累积,医保医师具有跨统筹区多点执业资格或所在医疗机构与多家经办机构签订服务协议的,初始分值不变,扣分累加计算。具体扣分标准如下:

  (一)出现以下情形的扣2分:

  1.对未列入医疗保险支付范围且属个人自费的医疗费用,未履行告知义务导致患者投诉上访的,每核准一例扣2分;

  2.为了科室经济利益,盲目实施高价检查、盲目使用高价药物,提供过度诊疗服务的,每核准一例扣2分;

  3.慢性病门诊单次开药超过政策规定剂量、单次用药超过说明书剂量且无特殊医疗原因的,每核准一例扣2分;

  4.未能及时、完整、规范完成病历书写,无医嘱的,每核准一例扣2分;

  5.造成或协助参保人员分解住院、将不符合入院标准的患者收治入院或检查时患者未在院的,每核准一例扣2分;

  6.违反处方管理规定或无充分理由超药品使用说明书范围用药的,每核准一例扣2分;

  7.参保人员出院未按政策规定剂量带药的,治疗过程中过度开药的,每核准一例扣2分;

  8.其他与上述行为情节轻重程度相当的违规行为,每核准一例扣2分。

  (二)出现以下情形的扣4分:

  1.未按参保人员的实际病情开药,医保收费药品与患者实际病情不符的, 每核准一例扣4分;

  2.为增加结算标准,恶意提高疾病诊断的,每核准一例扣4分;

  3.以医保费用不足为借口推诿病人,导致参保人员投诉上访的,每核准一次扣4分;

  4.其他与上述行为情节轻重程度相当的违规行为,每核准一例扣4分。

  (三)出现以下情形的扣6分:

  1.医务人员不认真核对就医人员身份,导致就医人员与实际参保人员不符,发生冒名顶替的,每核准一例扣6分;

  2.医务人员编造虚假医疗文件和检查记录,处置与医嘱不符,以满足实施过度诊疗行为的,每核准一例扣6分;

  3.擅自减免本应由参保人员承担自付费用的,每核准一例扣6分;

  4.其他与上述行为情节轻重程度相当的违规行为,每核准一例扣6分。

  (四)出现以下情形的扣12分:

  1.实际检查、治疗项目和次数与医保收费不一致,恶意套取医保基金导致医保基金流失的,核准扣12分;

  2.医务人员联合参保人员恶意弄虚作假,导致就医人员与实际参保人员不符,发生冒名顶替的,核准扣12分;

  3.为参保人员提供虚假证明材料,虚开门诊、住院票据套取医保基金的,核准扣12分;

  4.伪造诊疗记录或提供虚假体检结果,致使患有四种特殊疾病人员参加灵活就业人员医疗保险的,核准扣12分;

  5.恶意将非医疗保险支付范围的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的,核准扣12分;

  6.办理虚假住院和虚假实施特殊检查或治疗项目套取医疗保险基金的,核准扣12分;

  7.以为参保人员治疗为名开具虚假药品处方,串通参保人员不取药品而兑换现金或其他物品的,核准扣12分;

  8.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,导致参保人员上访,造成恶劣影响的,核准扣12分;

  9.其他严重违反医疗保险管理规定,造成医疗保险基金重大损失的,核准扣12分。

  第十五条 对于在管理过程中被扣分的医师,医疗保险经办机构将其列为重点监控对象,重点对其医疗行为予以审核;对于多次检查医疗行为规范,没有发生扣分行为的医师,市医疗保险局将对其医疗行为进行阶段性免检。

  第十六条 违规扣分按协议年度累计,每年1月1日将上年度累计积分清零。若协议年度内累计扣分达到12分,暂停该医师为参保人员服务资格三个月;恢复服务资格后,若再次违规,暂停该医师协议年度为参保人员服务资格。

  第五章 医保服务医师工作的监管

  第十七条 医疗保险经办机构定期利用智能审核信息系统对定点医疗机构为参保人员提供服务的数据信息进行统计分析,统计每个科室每位医师的次均费用和总费用以及医师违规情况。对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高等医保服务医师进行书面通报和重点监控。

  第十八条 医疗保险经办机构对定点医院不定期进行检查,了解医院管理情况,检查病历、处方、诊疗记录、实名就医等情况,确定违规给予扣除相应分值,同时按定点医疗机构服务协议管理办法予以处理。

  第十九条 未取得医保服务医师资质的人员为参加医疗保险人员提供医疗服务,其所涉及的相关医疗费用,医疗保险基金将不予支付。

  第二十条 定点医疗机构要对医保服务医师进行管理,各定点医疗机构如有医保服务医师信息变更,应及时在信息系统中予以维护完善和书面上报市医疗保险局。

  第六章 告知和申诉

  第二十一条 医疗保险经办机构应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知。违规的医保服务医师在接到通知后的10个工作日内向医疗保险经办机构提出书面申诉。医疗保险经办机构应认真对待医保服务医师的申诉请求,组织医疗专家合议组进行合议,并在调查分析后做出判定。

  第七章 监督机制

  第二十二条 医疗保险经办机构应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者和定点医疗机构提供优质服务,不断健全和完善各项内部管理制度,做到严格依法经办,操作流程规范便捷,经办过程公开透明,自觉接受社会监督。

  第二十三条 定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。

  第二十四条 协议年度末,将本年度内服务医师管理情况报送市卫计部门和人社部门,做为执业医师年度考核、资格认定和晋级一票否决的参考。

  第二十五条 医疗保险经办机构设立专门投诉电话(2419130),鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定或造成基金损失的行为进行监督举报,经调查核实的及时反馈举报投诉处理情况和解决问题的措施。

  第二十六条 本办法自2017年5月1日起开始执行,原《齐齐哈尔市医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理(试行)办法》(齐人社发〔2013〕45号)同时作废。
 


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